Вспомогательное кровообращение при операциях реваскуляризации миокарда.
Д.В.Шумаков, В.А.Чернов, А.В.Стоногин, И.А.Мочкин.
Операции реваскуляризации миокарда являются наиболее эффективным методом лечения больных ишемической болезнью сердца. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты хирургического лечения ИБС у пациентов с выраженным поражением коронарного кровотока и/или недостаточностью кровообращения высоких градаций, а также пациентов старших возрастных групп ( возраст более 65 лет) .
Эти пациенты являются группой риска развития синдрома малого сердечного выброса в послеопреационном периоде ( около 10 %), периперационной острой коронарной недостаточности ( 5-15%). В этой группе пациентов отмечается большее количество сопутствующей некардиальной патологии.
Выраженные гемодинамические расстройства, требующие неотложной коррекции, в периоперационном периоде встречаются у 40-50 % пациентов этой группы. Наряду с этим у этой группы пациентов отмечена большая частота развития респираторного дистресс синдрома взрослых ( до 8 %).
Риск развития тяжелой миокардиальной недостаточности и /или остро возникающей коронарной недостаточности напрямую коррелирует со степенью поражения коронарного русла и выраженностью предоперационной сердечной недостаточности .
Характеристика пациентов. : Проанализированы 40 случаев применения МПК при операциях реваскуляризации миокарда. Полученные данные сопоставлены с таковыми у пациентов, перенесших аналогичные операции без применения МПК.
Средний возраст больных в группе с ВК 63.2 года, в группе без ВК 58.3 года. В обеих группах мужчин 36, женщин 4.
Так из 40 проанализированных клинических случаев в 17
(42.5%) наблюдалось стенотическое поражение ствола левой коронарной артерии в сочетании с субтотальным стенозом правой коронарной артерии. Из 40 пациентов 23 (57.5%) имели более одного инфаркта миокарда в анамнезе. У 18 (45%) пациентов отмечалсь недостаточность кровообращения 3-4 функционального класса.Причинами требовавшими применения методов вспомогательного кровообращения послужили в 13 случаях тяжелая миокардиальная недостаточность, в 6 случаях острая коронарная недостаточность, в 16 случаях сочетание острой миокардиальной, преимущественно левожелудочковой недостаточности с коронарной недостаточностью, в 5 случаях ВАКП применялась у пациентов со стенозом ствола ЛКА и субокклюзией ПКА в предоперационном периоде. Во всех случаях основным показанием к применению методов ВК стала резистентность патологии к консервативной терапии.
В таких случаях единственным способом сохранить жизнь пациента является использование методов вспомогательного кровообращения.
Больным проводились следующие оперативные вмешательства в группе с ВК в 29 случаях АКШ, в 5 случаях аутовенозное АКШ в сочетании с резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка, в 3 случах АКШ в сочетании с аневризмораффией, в 3 случаях проводились операции резекции аневризмы левого желудочка при невозможности реваскуляризации миокарда. При шунтировании использовалось сочетание аутовенозного АКШ с МКА в 32 случаях , в 6 случаях - аутовенозное АКШ, в 2 случаях аутоартериальноа АКШ. Продолжительность ВАКП составила от 1 до 16 суток., ЛЖО от 1 до 34 суток общая госпитальная летальность в группе с ВК составила 34%., в группе без ВК 5%.
При сочетании миокардиальной недостаточности с коронарной недостаточностью при не полностью исчерпанных ресурсах медикаментозной поддержки кровообращения предпочтение отдавалось ВАКП. В 5 случаях ВАКП применялась в предоперационном периоле, в 27 в раннем послеоперационном периоде и в 4 - применение ВАКП начиналось в реанимационном отделении спустя более 24 часов после операции.Интраоперационным показанием к применению ВАКП являлась невозможность отключения от ИК на фоне применения высоких дозах катехоламинов (в среднем допамина до 10 мкг/кг/мин и норадреналина до 500 нг/кг/мин). АД у таких больных при самостоятельной работе сердца было ниже 90 мм рт.ст., давление в левом предсердии ³ 20 мм рт.ст. После стабилизации гемодинамики проводилось стандартное отключение ВАКП ( в 66% случаев применения ВАКП)
В 5 случаях ВАКП проводилась пациентам со стенокардией высоких градаций в сочетании с миокардиальной недостаточностью в предоперационном периоде во всех случаях впоследствии проведены операции реваскуляризации миокарда. ВАКП способствует, прежде всего, улучшению метаболизма миокарда, а это в свою очередь улучшает сердечный выброс, повышает СИ и функциональное состояние других жизненно важных органов.
На этом фоне больному легче перенести период вводного наркоза и период ИК, а так же снижается риск послеоперационных осложнений и частота интраоперационных ИМ.
Для внутриаортального введения НБ у 15 больных была использована хирургическая техника; у 12 больных проводилось перкутанное введение насоса баллончика.
При применении ВАКП отмечалась отчетливая тенденция к снижению доз вводимых катехоламинов, отмечался регресс коронарной недостаточности. Это связано в первую очередь с ограничением зоны ишемии миокарда, улучшением перфузии субэндокардиального слоя миокарда. . Этот эффект сохранялся в течение всего срока ВАКП.. Следует Обратить вниманеи, что применение ВАКП не оказывает прямого влияния на параметры центральной гемодинамики - существенной разницы в величине сердечного индекса и выброса до и после начала ВАКП не отмечено, однако применение ВАКП позволяет значительно снизить дозы инотропной поддержки и в целом стабилизируют послеоперационный периоду у этой группы больных.
Причинами смерти пациентов при использовании ВАКП послужили в 5 случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с полиорганной недостаточностью, в 2 случаях неврологические расстройства, в 1 - септический шок. Также обращает на себя внимание тот факт, что все больные у которых продолжительность ВАКП составила менее одних суток погибли, что можно связать в первую очередь с тем что эта группа включала больных с наиболее тяжелой степенью поражения коронарного кровотока и объему оперативного вмешательства.
ЛЖО: Применение ЛЖО во всех случаях проводилось при полностью исчерпанных терапевтических ресурсах и невозможности рассчитывать на адекватную насосную функцию сердца. Критериями начала ОЛЖ являлись Давление заклинивания легочного капилляра более 20 мм рт ст Сердечный индекс менее 2 л мин м кв. ЛЖО центрифужным насосом Биопамп
во всех случаях проводилось по схеме левое-предсердие аорта.На фоне эффективного ЛЖО уже на 3-4 сутки, появлялась возможность уменьшения вводимых доз катехоламинов, а затем и полной их отмены, вместе с тем при эффективном обходе, сопровождающимся восстановление насосной и сократительной функции сердца отмечалось уменьшение вклада насоса в суммарный СВ. что наряду с адекватным диурезом рассматривалось как эффективность олж
.В 1 случае ЛЖО удалось отойти от механической поддержки кровообращения, однако впоследствии пациент погиб в результате ишемического инсульта.
При сопоставлении результатов дооперационного обследования в двух группах больных ( с ВК и без него) : риск развития острой миокардиальной недостаточности в периоперационном периоде , требующей применения методов ВК кореллирует с рядом факторов: возраст
больных старше 65 лет, наличие более 2 инфарктов миокарда в анамнезе, величина КДД левого желудочка более 10, наличие выраженного дистального поражения коронарных артерий поданным коронарографии.. При сопоставлении данных радиоизотопной вентрикулографии групп с ВК и без него обращают на себя внимание заметно более низкие данные сегментарной сократимости в предоперационном периоде у группы с ВК, , отмечается менее выраженное восстановление функции миокарда при проведениии проб с нитроглицерином и ортостатической пробы, отмечается более выраженное изменение функции правого желудочка .Заключение: Методы вспомогательного кровообращения показали достаточную эффективность у больных с тяжелым поражением коронарного русла и значительным снижением насосной функции сердца. Данные методы позволили значительно снизить летальность в периоперационном периоде у таких больных, оставаясь единственной возможностью стабилизировать гемодинамику в случаях когда другие методы лечения исчерпаны.